General information معلومات عامه الحقول التى عليها علامة نجمة* مطلوبة Mandatory fields are marked with an asterisk * ID:*صورة البطاقة الشخصية او الباسبور Name:*الاسم Birth Date :*تاريخ الميلاد Address :*العنوان Phone Number:*رقم التليفون Email:*البريد الاكترونى Occupation:* الوظيفة Company:الشركة Appointment :*الميعاد Required Medical Assessment التقييم الطبي المطلوب* Other اخرى Last Medical Assessment آخر تقييم طبي Social - Occupational History التاريخ الاجتماعي - المهني Do you smoke?هل تدخن؟YesNoIf you smoke, how many per day?إذا كنت تدخن ، كم مرة في اليوم؟If an ex-smoker, when did you give up?إذا كنت مدخنًا سابقًا ، متى اقلعت عن التدخين؟Average weekly alcohol consumption: state quantity and type.متوسط استهلاك الكحول الأسبوعي: اذكر الكمية والنوع.Have you ever been exposed to any known occupational hazard such as noise, radiation, dusts ,asbestos, chemicals or lead?هل سبق لك أن تعرضت لأي مخاطر مهنية معروفة مثل الضوضاء أو الإشعاع أو الغبار أو الأسبستوس أو المواد الكيميائية أو الرصاص؟YesNoDo you use protective clothing, safety glasses or hearing protection?هل تستخدم الملابس الواقية أو نظارات السلامة أو اداوات حماية السمع؟YesNoHave you ever developed any medical condition in connection with your occupation?هل سبق لك أن أصبت بأي حالة طبية تتعلق بمهنتك؟YesNoIf so, please give details e.g. hearing loss/skin condition /backache /muscle strain/blood disease.إذا كان الأمر كذلك ، فيرجى تقديم تفاصيل على سبيل المثال فقدان السمع / حالة مرضية بالجلد / آلام الظهر / إجهاد العضلات / أمراض الدم.Have you ever suffered any industrial injury?هل تعرضت من قبل لأي إصابة عمل؟YesNoIf so, please give details.إذا كان الأمر كذلك، يرجى إعطاء مزيد من التفاصيل.Have you ever had any previous audiometric screening?هل سبق لك أن خضعت لأي فحص سمعي سابق(رسم سمع)؟YesNoWas this normal? State when and where.هل كان هذا طبيعيا؟ اذكر متى وأين.Do you suffer any hearing loss? Do you use any hearing aid?هل تعاني من فقدان بالسمع ؟ هل تستخدم اي سماعات طبية مساعدة بالأذن؟YesNoHave you ever had previous lung function screening?هل سبق لك إجراء فحص وظائف الرئة من قبل؟YesNoWas this normal? State when and where.هل كان هذا طبيعيا؟ اذكر متى وأين.Have you ever been rejected from employment on medical grounds?هل تم رفضك من العمل لأسباب طبية؟YesNoHave you ever received compensation or is there any industrial claim pending?هل تلقيت يومًا تعويضًا أو هل هناك دعوة معلقة؟YesNoHave you ever been medivaced from an offshore installation?هل سبق لك أن تم إسعافك من خلال عملك بمنصة بحرية؟YesNoMedical information (Symptoms) المعلومات الطبية (الأعراض) Do you suffer from any of the following symptoms? (Please choose from down below) هل تعاني من أي من الأعراض التالية؟ (يرجى الاختيار من الأسفل أدناه) Blurring of vision / Visual impairmentضعف البصرYesNoHearing loss / Tinnitus / Vertigo / Perforated eardrum / Discharge from earفقدان السمع / طنين الأذن / الدوار / ثقب طبلة الأذن / خروج إفرازات من الأذنYesNoChest pain / Heart painألم حاد في الصدر YesNoTachycardia/Palpitation/Dyspneaتزايد ضربات القلب / الخفقان / ضيق التنفسYesNoHeadache / Migraine / Dizziness/Epilepsyصداع / صداع نصفي / دوار / صرعYesNoShortness of breath / Cough / Recurrent bronchitis / Pneumoniaضيق التنفس / السعال / التهاب الشعب الهوائية المتكرر / الالتهاب الرئويYesNoPolyurea / Polydipsia / Excessive sweatingالتبول الزائد / العطش المتكرر / التعرق المفرطYesNoDiarrhea / Constipation / Acid reflux / Recurrent indigestionالإسهال / الإمساك / ارتجاع بالمرئ (الحموضة)/ عسر الهضم المتكررYesNoBlood in stools / Piles / Hemorrhoidsدم في البراز و البواسيرYesNoJaundice / Hepatitis / Gall stonesالصفرة / التهاب الكبد / حصوات المرارةYesNoBlood in urine / Kidney complications / Stonesدم في البول / مضاعفات الكلى / حصواتYesNoBackache / Joint or Muscular painآلام الظهر / آلام المفاصل أو العضلاتYesNoSkin problemامراض جلديةYesNoDental problemامراض الأسنانYesNoDo you take any medications for any reason ? ( Either for long or short time)هل تتناول أي أدوية لأي سبب؟ (إما لفترة طويلة أو قصيرة)YesNoIf you suffer from any of the above, Please state them here in detail:إذا كنت تعاني من أي مما سبق ، فيرجى ذكرها بالتفصيل هنا:Medical information (Chronic diseases) المعلومات الطبية (الأمراض المزمنة) Do you suffer from any of the following Chronic diseases? (Please choose from down below)هل تعاني من أي من الأمراض المزمنة التالية؟ (يرجى الاختيار من الأسفل أدناه) Hypertension ارتفاع ضغط الدم Ischemic Heart Disease قصور بالامداد الدموى للقلب (اسكيميا القلب) Diabetes مرض السكرى Hepatitis B or C التهاب الكبد الوبائى Kidney Disease مرض كلوى Asthma الربو Epilepsy الصرع Peptic ulcer disease قرح بالمعدة Tuberculosis الدرن Cancer السرطان Psychiatric disorder (e.g. anxiety, depression) مرض نفسى (القلق و الاكتئاب) Other اخرى Do you use glasses or contact lenses for visual impairment? if yes, please add the last visual acuity assessment.هل تستخدم نظارات أو عدسات لاصقة لتصحيح النظر؟ اذا كنت تستخدمها من فضلك اكتب قياس النظر الأخيرAny previous Operations ? (If yes mention it and the date) هل قمت بأي عمليات سابقة؟ (إذا كانت الإجابة نعم اذكرها والتاريخ)Do any of your immediate family (parents/brothers/sisters) have a history of any of the above conditions (e.g : Diabetes-Hypertension)? Please specify:هل لدى أي من أفراد أسرتك المباشرين (الوالدين / الإخوة / الأخوات) تاريخ من أي من الحالات المذكورة أعلاه (مثل: مرض السكري - ارتفاع ضغط الدم)؟ رجاء حدد:COVID-19 Screening Questionnaire: Medical Information استبيان فحص فيروس كورونا المستجد : معلومات طبية Do you currently have or have had in the last 14 days any of following symptomsهل تعانى حاليًا أو عانيت في الاسبوعين الماضيين من أي من الأعراض التالية Fever حمى Cough سعال Loss of taste or smell فقدان حاسة التذوق أو الشم Body Aches آلام الجسم Sore Throat إلتهاب الحلق Nausea / Vomiting غثيان / قيء Shortness of Breath ضيق في التنفس Fatigue الإرهاق Any unexplained illness عرض غير مفهوم Other اخرى Have you ever been to a healthcare facility where confirmed or suspected case of 2019 Novel Coronavirus were being treated?هل سبق لك أن ذهبت إلى إحدى منشآت الرعاية الصحية لتلقى العلاج بعد الاصابة بفيروس كورونا او الاشتباه بالاصابة ؟YesNoHave you ever been in contact with a confirmed or suspected case of 2019 Novel Coronavirus (COVID-19)?هل سبق لك التواصل مع حالات تم التاكيد او الإشتباه بالإصابة بكوفيد ١٩YesNoIf you are vaccinated, please write the date of vaccination and its typeإذا تلقيت التطعيم الخاص بكوفيد ١٩ ، يرجى كتابة تاريخ التطعيم ونوعهPlease note, that you have a duty of care and obligation to yourself and others who you may knowingly, or unknowingly infect with COVID-19. It is therefore vital that this questionnaire is completed with factual and honest information regarding your health.يرجى ملاحظة أنه يقع على عاتقك واجب رعاية والتزام تجاه نفسك والآخرين الذين قد تصيبهم عن قصد أو عن غير قصد لذلك برجاء ملأ هذا الاستبيان الصحي بمعلومات صحيحةDeclaration اقرار I declare that all information above is correct, Sign below with your name and date*أقر بأن جميع المعلومات الواردة أعلاه صحيحة ، قم بالتوقيع أدناه مع ذكر الاسم و التاريخ* What the Sum of the following numbers? ما مجموع الارقام التالية؟ * 2 + 3 = Clear Submit / حفظ Contact Details Address 26 Mahmoud El-Isawy st. Sidi Beshr Alexandria Egypt Phone/ Cell +203 5878899+201202137077 +201124821774 Emails info@dotmedica.com follow us on Facebook Diving Offshore Training Medical Agency Our Company Profile Download